심근경색 같은 응급 상황에서는 응급실에서 곧바로 스텐트 시술을 받는 경우가 많습니다. 하지만 시술 직후 병원에서 환자를 케어할 여력이 없어 다른 병원으로 이송된다면, 첫 병원에서는 입원으로 잡히지 않고 ‘외래 통원’으로 처리되는 경우가 있습니다. 이런 상황이 실손보험 청구와 직접 연결되기 때문에 많은 분들이 혼란스러워 하십니다.
입원과 외래의 기준
보험에서 말하는 ‘입원’은 입원실(병상)에 실제로 배정되어 치료 또는 관찰을 받은 경우를 의미합니다. 응급실 체류나 시술 자체는 입원으로 인정되지 않으며, 응급실에서 곧바로 전원(이송)된 경우 해당 병원에서는 ‘입원 처리’를 하지 않는 것이 원칙입니다.
입원동의서를 썼는데 왜 입원이 아닐까?
응급실에서 입원동의서를 작성하는 이유는 응급 시술이나 중환자 관리 가능성에 대비하기 위함입니다. 하지만 실제로 병실 배정이나 입원 관리가 이루어지지 않았다면, 법적으로는 ‘입원’이 아니라 ‘외래’로 처리됩니다. 따라서 병원 측에서 외래로 잡은 것은 보험 규정상 불가피한 조치입니다.
실손보험 청구 방법
- 응급실 진료비, 시술비는 실손보험 통원·응급실 특약 항목으로 청구할 수 있습니다.
- 청구 시에는 진료비 영수증, 진단서(또는 진료확인서)를 함께 제출해야 합니다.
- 전원 받은 병원에서의 입원 치료는 당연히 입원 항목으로 청구할 수 있습니다.
대처 방법
실제 입원 여부는 ‘병실 배정 기록’으로 판단하기 때문에, 첫 병원에서는 입원 청구가 어렵습니다. 대신 보험사 고객센터에 상황 설명을 하고, 응급실 진료 및 시술비 청구가 가능한지 확인하세요. 또한 전원 병원 입원 기록을 합쳐서 제출하면 더 원활하게 처리할 수 있습니다.