실손의료보험(실비보험)은 가장 많이 청구되는 항목 중 하나가 바로 내시경 검사입니다. 그런데 단순 검진이 아닌, 질병 의심으로 시행되는 내시경은 보장 여부가 달라질 수 있습니다. 이번 글에서는 복통·혈변 등 증상으로 인한 대장내시경 검사가 실비 청구가 가능한지 살펴보겠습니다.
1. 실손보험 보장 원칙
실비보험은 질병 또는 상해로 인해 치료 목적으로 발생한 검사·진료비를 보장합니다. 따라서 일반 건강검진 차원의 대장내시경은 보장되지 않지만, 의사가 진단·치료를 위해 필요하다고 판단한 내시경은 보장이 가능합니다.
2. 해당 사례에 적용
진단서에 기재된 상세불명의 시겔라증(A03.9), 감염성 위장염 및 결장염(A09.0)은 명확한 질환 코드입니다. 복통·혈변·발열 같은 증상이 동반되어, 이를 확인하기 위한 대장내시경은 치료 목적 검사로 인정될 가능성이 높습니다.
3. 청구 시 필요한 서류
- 진료비 영수증
- 진료비 세부내역서
- 진단서 또는 소견서 (검사 필요성 기재)
이 서류들을 보험사에 제출하면 심사 후 보상 여부가 결정됩니다.
4. 유의할 점
- 단순 검진 목적은 보장 불가
- 의학적 필요성이 기록되어야 함
- 보험사마다 추가 서류 요청 가능
따라서 이번 사례처럼 증상과 진단명이 있는 상태에서 시행되는 대장내시경은 실손보험 청구가 가능하니, 서류를 꼼꼼히 챙기셔서 진행하시면 됩니다.